0
Reflü
Reflü hastalığı
Reflü hastalığı mide içeriğinin anti reflü mekanizmanın bozulması ile özofagusa(yemek borusuna) kaçmasıdır .
Reflü normalde fizyolojik bir olaydır, gün içinde özellikle fazla yemeklerden sonra bir çok kez olabilir fakat semptom vermez, mukozal hasar yapmaz.
Reflü hastalığı ise, göğüste yanma semptomları oluşturan ve asit regurjitasyonu ile seyreden klinik tablodur.
Amerikada popülasyonun 44%’ünde ayda en az bir kez pyrozis tarif edilmiştir. Haftada bir kez ise popülasyonun 20%’sinde vardır, ileri yaş gastroözefagual reflü komplikasyonları için önemli bir faktördür.
Düşük yağlı diyet, HPy (+) liği, nedeniyle maksimal asit miktarındaki azlık sonucu asya ülkelerinde prevalansı azdır. Batı ülkelerinde prevalansı yüksektir.
Batı toplumunda mide ca insidansı azalırken reflü hastalığı ve adeno ca insidansı artmaktadır, buda muhtemelen Hpy gastriti ile ilişkilidir. Hpy gastriti antrum ve korpusu tutar, pariatal hücreleri etkiliyerek asit sekresyonunu azaltır, gastrik pH artar ve koruyucu rol oynar.
Reflü hastalığı patofizyoloji
Antireflü Bariyer
Aşağı özofagus sfinkteri (LES), diyafragmatik krus, LES’in intraabdominal lokalizasyonu ve frenoözofageal ligament
LES distal özofagusta 3-4 cm uzunluğunda, kontrakte bir segmenttir, proksimal kısmı squamo kolumnar bileşkenin 1.5-2 cm üzerindedir. İstirahat LES basıncı 10-30 mmHg arasındadır. Diürnal varyasyon gösterir. Yemeklerden sonra en düşük iken gece en yüksektir. Yutma esnasında LES basıncı azalır, LES 5-10 sn süre ile gevşer ve yiyecekler özofagustan mideye geçer.
Diyafragmatik krustaki kontraksiyonlar LES basıncında 5-10 mm Hg lık artışa neden olurken, derin inspiriumda ve abdominal basıncın arttığı durumlarda 50-150 mmHg ya çıkabilir. Yine özofagusun mide ile oblik olarak birleşmesi (keskin bir açıyla) koruyucu etki yapar.
ALT ÖZOFAGUS BASINCINI ETKİLEYEN FAKTÖRLER
Geçici alt özofagus sifinkter relaksasyonu sağlıklı bireylerde 40-60% oranında görülürken, reflü hasta larında bu oran 60-70% oranındadır.
Supin pozisyonu, uyku ve genel anestezi LES gevşemesini azaltırken gastrik distansiyon, farengeal aktivite, stres ise arttırır. Gastrik distansiyon proksimal midedeki mekano reseptörleri uyararak, vagal efferent yolla sinyalleri beyin sapına gönderir. Reflü hastalığı’ında TAÖSR’unun kontrolünde defekt olduğu ileri sürülmektedir.
AÖS’nin yetersiz hale gelmesinde 3 temel mekanizma vardır.
1. Transient alt özofagus sfinkter relaksasyonları (TAÖSR)
2. Hipotansif AÖS
3. AÖS’nin hiatal herni örneğinde olduğu gibi anatomik olarak
bozulması
AÖS relaksasyonu normal yutma ile gelişir süresi kısadır (5-10 sn) bu nedenle reflü oluşmaz, olursa bile arkadan gelen peristaltik dalga ile reflü muhteviyatı mideye geri döner.
Sliding hiatal herni ile reflü arasındaki ilişki tartışmalıdır, herni AÖS fonksiyonunu yetersiz hale getirerek ve özofagusun luminal klirensini güçleştirerek özofajit oluşumuna neden olabilir.
Özofagus asit klirensi: Özofagus peristaltik hareketi 15 cc sıvıyı özofagustan atar, reflü hastaları’larında peristaltik disfonksiyon vardır. Supin pozisyonunda yer çekimi nedeniyle reflüx klirensi artar.
Tükrük pH’sı 6.4-7.8 arasındadır, dk/0.5 ml tükrük üretilir, yaklaşık 7 ml tükrük 1 ml 0.1 N HCL’i nötralize etme yeteneğine sahiptir (içeriğindeki bikarbonat nedeniyle).
Sigara LES basıncını ve tükrük salgısını azaltır. Özofagus tükrük refleksi bozulmuştur (vazovagal refleks olup asitin özofagusa gelmesiyle sitimüle olur). Uyku esnasında tükrük sekresyonu durmaktadır. Özofagusta submukozal glandlardan bikarbonat sekresyonu koruyucu rol oynar.
Doku rezistansı preepitelial, epitelial, postepitelialdir. Özofagusta preepitelial defans mide ve duodenuma göre daha kötüdür. Epitelial defans hücre membranları ve intrasellüler junksional kompleksi kapsar. Hidrojen iyonunun epitel içine difüzyonunu sınırlar. Post epiteliyal defans ise kan dolaşımı ile sağlanır.
Gastrik faktörler: Gastrik volüm ve agressif faktörlerden oluşur. Gastrik volüm bazal asit sekresyon hızı, Hpy enfeksiyonu, duodenogastrik reflü, ve mide boşalma zamanı ile ilişkilidir. Asit tek başına daha az harabiyet yaparken asit+pepsin varlığında özofagus hasarı artmaktadır.
reflü hastalığı na zemin hazırlayan durumlar: Gebelik, skleroderma, Diabetes mellitus, ve uzun süreli nazogastrik intubasyon özofagus defans mekanizmalarını bozarak etkili olurlar. Gebelikte östrojen ve progesteron AÖS de relaksasyon yaparken, sklerodermada düz kas atrofisi, Diabetes mellitusta nöromusküler disfonksiyon vardır.
Reflü hastalığı klinik bulgular
Pyrosis (yanma) reflü hastalığı nın klasik semptomudur. Özofagus derin tabakasındaki duyu sinirlerinin asit ile stimülasyonu sonucu oluşur. Genellikle yemeklerden sonra görülür, özellikle fazla yemek veya yağlı gıdalar, çukulata ve alkol alımından sonra görülür. Spesifitesi 89%, sensivitesi ise 38%dir. En az haftada iki kez olmalıdır. Pyrozis’in şiddeti ve süresi ile özofagustaki harabiyet korele değildir.
Asit regürjitasyonu ve disfaji: Asit regürjitasyonu özellikle yemekten sonra eforsuz olarak gelişir. Disfaji reflü hastalığı nın 30%’unda vardır. Solid gıdalara karşı progressif disfaji artışı vardır.
reflü hastalığında disfaji nedenleri peptik strüktür, skatzki halkası, ciddi özofageal enflamasyon, peristaltik disfonksiyon, ve barret özofagusunu takiben gelişen özofagus kanseridir.
Diğer semptomlar, ağıza acı su gelmesi, ciddi ülseratif özofajit sonrası gelişen göğüs ağrısı, hıçkırık, bulantı ve kusmadır.
Membran oluşmuş
Özellikle yaşlı hastalar reflü materyalinin asiditesi azalacağından hiç semptom vermezler.
Özofagus dışı semptomlar: Göğüs ağrısı, astım, posterior larenjit, kronik öksürük, rekürrent pnomoni, ve diş çürüklerine neden olabilir.
Göğüs ağrısı: Sıkıştırıcı ve yanıcı tarzdadır, anjina pektorisi taklit eder, substernal lokalizasyonda kola sırta ve çeneye yayılabilir. Yemeklerden ve emosyenel streslerden sonra artar, uykudan uyandırabilir. Treadmill testi reflü hastalığını arttırabilir. Nonkardiyak göğüs ağrılarının 25-50%’sinden GÖR sorumludur.
Pulmoner septomlar: Özellikle bronkodilatatör ve steroide cevap vermeyen astımlılarda GÖRH düşünülmelidir. Astımla birlikte olan reflü hastaların 30%’unda özofagus semptomları görülmeyebilir. Aspirasyon pnomonisi, intersitisiyel pulmoner fibrozis, kronik bronşit, bronşektazi, kistik fibrozis, ani bebek ölümleri sendromu görülebilir.
Kulak burun boğaz semptomları: Horlama, sık boğaz temizleme, boğazda yanma, vokal kordda ülser ve granülomlar, lökoplaki ve karsinom. reflü hastalığı kronik öksürüğün 3’üncü en sık nedenidir.
Tanı, reflü hastalığı nın tanısında kullanılan testler:
Reflü için kullanılanlar
İntraözofageal pH moniterizasyonu
Ambulatuar bilüribin moniterizasyonu
Tc 99m sintigrafisi
Baryumlu özofagus grafisi
Semptomların değerlendirilmesi:
Asit süpresyon tedavisi
İntraözofageal pH moniterizasyonu
Asit perfüzyon (Bernstein testi)
Özofagus hasarının saptanması:
Endoskopi
Özofagus biopsisi
Ba’lu özofagus grafisi
Özofajitin patogenezini değerlendiren testler:
Özofagus manometresi
Gastrik analizler
Radiyonüklid (Tc 99m) sintigrafi
Asit süpresyon tedavisi:
reflü hastalığı tanısında kullanılan en basit ve kesin metoddur. Klasik ve atipik reflü semptomları olanlara ilk uygulanacak testdir (eğer alarm semptomları yoksa). Tedavi ile semptomlar kaybolur ve tedavi kesilince geri dönerse reflü hastalığı kesindir. PPİ’nin başlangıç dozu yüksektir (omeprazol 40-80 mgr/gün) en az 14 gün verilir. Pozitif cevap için göğüsteki yanmada en az 50% azalma olmalıdır.
Reflü hastalığı Endoskopi:
Reflüye bağlı hasarı belirlemede altın standarttır. pH testi ile özofageal reflü tanısı konanların sadece 40-60%’ında özofajitin endoskopik bulguları vardır. Endoskopide eritem, ödem, frajilite, eksuda, erozyon, ülserasyon, strüktürler ve barret epiteli saptanabilir. Özofajitin derecelendirilmesinde, Savary-Miller, Los angeles, ve hetzel klasifikasyonu kullanılır. Alarm semptomları varsa (disfaji, odinofaji, kilo kaybı, GİS kanaması) endoskopi gereklidir.
Özofagus biopsisi:
Endoskopi normal olsa bile mikroskobik değişiklikler olur, eğer özofagusun son 2-3 cm’lik kısmından biopsi alınırsa sağlıklı bireylerde histolojik değişiklikler olur.
Histolojik değişiklikler, papiller yükseklikte artış, bazal hücre hiperplazisi, bazal tabakada kalınlaşma ve intraepitelial eozinofiller görülür.
Ambulatuar özofagus monitörü:
pH probu nazal yolla, LES’in 5 cm üzerine yerleştirilir. 4-6 sn de bir pH değerleri toplanır, 18-24 saat izlenir, pH 4’ün altında ise reflü atağı olarak kabul edilir. reflü hastalığı tanısında altın standarttır.
Noneroziv reflü hastalığı tanısında, endoskopi normal veya tedaviye cevap vermeyenlerde, cerrahi düşünülen hastalarda uygulanır.
Özofagus manometresi:
LES basıncı ve relaksasyonunu gösterir, ameliyat öncesi bakılmalıdır. reflü hastalığı komplikasyonları gelişmeden rutin kullanılmamalıdır.
Asit perfüzyon (bernstein testi):
Sensitivitesi 32-100%, spesifitesi 40-100% dir. Semptomların varlığını ve özofagus asididifikasyonunu gösterir. Orta özofagusa nazogastrik tüp yerleştirilir, 5-15 dakika süreyle dakikada 120 damla serum fizyolojik verilir, sonra 0.1 N HCL asit verilir, semptomlar oluşursa, tekrar serum fizyolojik verilir, semptomlar düzelirse testin (+) olduğunu gösterir. Bu testin klinik kullanımı azalmıştır.
Ambulatuar intraözofageal bilüribin moniterizasyonu:
Bilitek 2000 adı verilen intraluminal fiberoptik prob kullanılarak yapılan, reflü materyalinde bilüribin saptanmasıdır. Eğer özofagusta bilüribin saptanırsa duodenogastrik reflüyü gösterir.
Non-eroziv reflü hastalığı:
reflü hastalığı olanların 70%’inde endoskopi normaldir. Genellikle bayan, zayıf, hiatal hernisi olmayan, genç kişilerdir.
Eksaserbasyon ve remisyonlarla devam ederler, antisekretuar tedaviye cevap verirler, 3 grup hasta vardır.
1) Antisekretuar tedaviye cevap veren anormal asit teması olanlar
2) Reflü testleri normaldir, fakat asit reflü epizodları ve semptomlar arasında iyi ilişki vardır bunlara fonksiyonel pyrozis denir. Antireflü tedaviye cevap azdır.
3) Asit temas süresi normal olup, semptomlarla korelasyonu kötüdür.
Non-eroziv hastalarda komplikasyon gelişme riski azdır.
Eroziv reflü hastalığı:
reflü hastalığı komplikasyonları vardır, tedaviye cevap alınır, fakat idame tedavisi uygulanmayanların 85%’inde 6 ayda nüks olur. Minimal özofajiti olanların 20%’si 1 yıl remisyonda kalır.
Komplikasyonları:
Hemoraji ve özofagus perforasyonu, derin özofageal ülser varsa olur, mediastenit yapar, fetal seyreder nadir görülür.
Peptik özofageal darlık, tedavi edilmeyenlerin 7-23%’ünde gelişir, genellikle yaşlı erkeklerdir. Darlığın reflüye yaptığı bariyerle pyrozis yoktur, disfaji vardır. Bu darlık 1-8 cm arasında olabilir. 8 cm olursa ilave olarak Zollinger ellison sendromu, hap özofajiti, uzamış nazogastrik intubasyon akla gelir.
BARRET ÖZOFAGUSU
Geniş hital herni, düşük LES basıncı, kötü özofagus motilitesi, yoğun asit ve safra reflüsü olanlarda görülür. En az 10 yıl reflü semptomları olmalıdır. Reflü hastalarının 10-15%’inde görülür, erkeklerde kadınlardan 3 kat daha sıktır ve hastaların 25%’inde semptom yoktur.
Barret özofagusu tanı kriterleri:
Goblet hücresinin özofagusta bulunmasıdır, tanı için biopsi alırken 2 cm’likaralıklarla her 4 kadrandan jumbo forsepsle biopsi alınmalıdır. Barret özofagusunda squamokolumnar bileşke (Z line), gastroözofageal bileşkenin daha proksimaline doğru yer değiştirmiştir. Gastrik rugal kıvrımların başlangıcının 2 cm üzerinden alınan biopsilerde intestinal epitelin varlığı kısa segmet barret için yeterlidir. 3 cm den uzun intestinal metaplaziye uzun segment barret epiteli denir.
Barret epiteli özofagus adeno kanserinin premalign lezyonudur. Barret özofagusunda özofagusun normal çok katlı yassı epiteli glandüler epitelle yer değiştirmiştir.
Barret özofagusu fundik veya kardiya tipi mukozada içerebilir, gerçek intestinal metaplazi değildir. Barret metaplazisinde intestinal metaplazi inkomplettir, CK7 ile hem yüzey hemde derinde boyanır, CK20 ile sadece yüzeyel boyanma vardır, kardiya tipinde ise hem yüzeyel hemde derinde CK20 boyanması vardır, CK7 ile boyanma yoktur. Barret özofagusu proliferasyonun hızlandığı riskli bir epiteldir, invaziv kansere ilerleyebilir. Ara basamak ise displazidir. Displazi glandüler yapıda sınırlı henüz lamina propriyaya invazyon yapmamış neoplastik epiteldir. Low grade ve high grade olmak üzere ikiye ayrılır.
Uzun segment barret epitelinde kanser riski 30-125 kat fazladır, yılda 200-250/1 kanser gelişir. Barret özofagusundan adeno kanser 20-30 yılda gelişir.
Reflü hastalığı tedavi
Amaç hastanın semptomlarını ortadan kaldırmak varsa özofajiti iyileştirmek, komplikasyonları önlemek ve varsa tedavi etmek, relapsları önlemektir.
Hayat tarzı değiştirilir, yatağın başı yükseltilir, sigara ve alkol bırakılır, yağlı gıdalar ve her öğündeki yemek miktarı azaltılır, yatmadan en az 2-3 saat önce yiyecek ve içecek alımı kesilir, şişmanlar zayıflatılır, dar giysi ve korselerden kaçınılmalı ayrıca sakız çiğnenmelidir.
İlaç tedavisi:
Hafif ve seyrek pyrozislilerde H2RA, antiasit ve aljinik asit kombinasyonu (Gaviscon) yeterlidir. Gaviscon gastrik havuzun üzerini örterek mekanik bir bariyer oluşturur. Antiasitler yemekten 1-3 saat sonra ve gece yatarken alınmalıdır. Süt-alkali sendromu (hiperkalsemi, alkalozis, böbrek yetmezliği) ve kontipasyona neden olabilir)
Prokinetik ajanlar:
Kolinerjik agonist (betanekol), dopamin antagonisti (metklorpamid), serotonin reseptör antagonisti kullanılabilir.
H2 reseptör antagonistleri:
Simetidin, ranitidin, famotidin ve nizatidin kullanılır, genellikle gece oluşan asit kaçakları için kullanılır.
Proton pompa inhibitörleri:
Omeprazol, pantaprazol, esomeprazol, ve rabeprazol kullanılır. Bu ilaçlar asit sekresyonunun son ortak yolu olan H, K. ATP enzimini spesifik olarak bloke ederler. H2 RA’leri 8 saat, PPİ’leri 15-21 saat etkilidir. PPİ’lerin kullanımı ile 80% hastada 8 haftada semptomlar düzelir. 40 mgr esomeprazol, omeprazol’a üstün bulunmuştur.
reflü hastalarında LES basıncı düşükse, ciddi özofajit varsa, semptomlar güç kontrol edilirse nüks ederler. İlaç kesildikten sonra 6 ayda 80%’ni nüks eder. Daha az ciddi reflülerde 6 ayda 15-30%’u geri döner. Hafif özofajiti olanlarda H2 reseptör antagonisti+prokinetik ajan yeterlidir. 11 yıla kadar takiplerin yapıldığı bir çalışmada kronik PPİ kullananlarda korpus gastriti, gastrik atrofi (H py enfeksiyonu artar), argyrofil hücre hiperplazisi, campylobacter gastroenteriti ve vit B12 malabsorbsiyonuna yol açtığı gösterilmiştir.
Yaşlılarda ve gebelerde tedavi:
Asit temasına gençlerden daha çok hassastırlar, komplikasyon sıktır bu nedenle daha ciddi asit süpresyonu yapılmalıdır. Böbrek yetmezliğinde H2RA dozu azaltılır. Gebelerde hafif semptomlarda gaviscon, antiasitler ve absorbe olmayan sükralfat kullanılabilir. Yine metklorpamid, PPİ (omeprazol hariç), H2RA’ kategori B sınıfında kullanılabilir.
Astımlılarda reflü hastalığı tedavisi ile ilaç gereksinimi azalır, semptomlar düzelir. PPİ’lerini 2-3 ay çift doz vermelidir. Yine KBB komplikasyonlarında PPİ 3 ay verilmelidir.
Özofagus darlığında: Lümen 13 mm’den daha azsa semptom vardır (disfaji), civalı buji dilatöterleri kullanılır. Komplike olmuş uzun, sıkı ve düzensiz darlıklarda savary buji dilatatörleri veya balon kullanılır.
Medikal tedaviye direnç.
Yeterli dozda PPİ verilmesine rağmen 12 haftada reflüyle ilişkili semptomların devam etmesi yada mukozal lezyonların iyileşmemesi durumunda tedaviye dirençten bahsedilir.
PPİ’lerine direnç en yaygın olarak geceleyin saat 12 ile sabah 06 saatleri arasında görülmektedir. Geceleyin hastaların çoğunda gastrik pH 1 saatten fazla 4’ün altında kalmaktadır ki buna noktürnal asit atağı denir.
Reflü özofajiti olanlarda semptomların kontrol altına alınamama oranı 10-20% bulunmuştur. Bu kişilerde genellikle noktürnal asit atakları vardır.
Baclofen: Gamma-amino bütürik asit (GABA) inhibitörüdür. Geçici aşağı özofagus sifinkteri relaksasyonunu inhibe ederek, reflüyü anlamlı derecede azaltırlar.
Endoskopik tedaviler:
1) Radyofrekans tedavisi (Stretta prosedürü); İğne elektrodları Z hattının 2 cm üzerine yerleştirilir. Tedavinin gayesi RF enerjisiyle kollajen kontraksiyonunu sağlayarak AÖS’ni kuvvetlendirmektir.
Bu tedavi için uygun adaylar.
24 saatlik pH metre ile patolojik reflü tanısı koncak
Semptomlar medikal tedaviye cevap vermicek
İlaç kesilince nüks eden ve Savary-Miller sınıflamasına göre Grade II den daha ağır lezyonu buluncak
Özofagus peristaltizmi normal olcak
LES basıncı 5 mmHg’nın üzerinde olcak
Belirgin hiatal hernisi olmucak
2 cm’den küçük olcak
2)Endoskopik gastroplikasyon tedavisi:
Özel bir endoskopik sistemle Z hattının altına diyafragmatik hiatus civarına 2-3 dikiş atılır.
3) LES bölgesine absorbe olmayan polimer enjeksiyonu
BARRET ÖZOFAGUSUNDA TEDAVİ
üÖzofajit+barret epiteli PPİ’ne cevap verir, fakat yüksek doz verilmelidir. Eğer barret epitelinde displazi yoksa ablasyon tedavisine gerek yoktur. Eğer displazi varsa fotodinamik tedavi, lazer, multipolar elektrokoagülasyon, argon plazma koagülasyon veya endoskopik mukozal rezeksiyon önerilebilir. Barret mukozası hastaların 70-80%’sinde düzelir, fakat intestinal metaplazi yeni oluşan squamoz mukozada vakaların hemen hepsinde gösterilmiştir bu rezidüel odaktanda metaplazi ve adeno kanser gelişebilir.
Barret epitelinde flow sitometre ile P53 mutasyonu bakılmalıdır.
Barret epitelinde endoskopik takip:
Displazi yoksa 2-3 yılda bir endoskopik takip
Yüksek dereceli displazide her 3 ayda bir,bu hastalar düşük dereceli displaziye dönüşebilir, yine bu hastaların 41%’inde özofajektomide kanser bulunabilir.
Barret özofagusunda ilk biopside negatif veya düşük dereceli displazi olması ve flow sitometrede anoploidi yoksa takip programı 4 yıl ertelenebilir.
Hiatal herni 2 cm’den büyükse, barret özofagusu 2 cm’den uzunsa düşük dereceli displazi yüksek dereceliye dönebilir.
Anti reflü cerrahi:
Amaç;
1) Bazal LES basıncını arttırmak
2) Geçici LES relaksasyon epizodunu azaltmak
3) Tam LES relaksasyonunu inhibe etmek
Endikasyonları:
PPİ’leri ile kontrol edilen reflü hastalarında uzun süreli yan etkiler ve ilaç alışkanlığı
Özellikle genç hastalarda ömür boyu tedavi gerekliliği
PPİ ile kontrol edilemeyen volüm regürjitasyonu ve aspirasyon semptomları
Aspirasyon pnomonisi
Dilatasyona cevap vermeyen strüktür varlığı
Büyük hiatal herni olması
Yüksek dereceli displazisi olan barret epiteli mevcudiyeti
Reflüye bağlı ekstraözofageal semptomların medikal tedavi ile kontrol altına alınamaması
asaletini sevdiğim
